Παρακολούθησα πρώτη φορά τον Paul Sugarbaker το 2001 να χειρουργεί μια ασθενή που η μέχρι τότε εμπειρία μου, έλεγε ότι είναι καταδικασμένη. Μετά από πολλές ώρες, δεν πίστευα αυτό που είχα μόλις δει, η ασθενής ήταν ελεύθερη από κάθε ορατό ίχνος καρκίνου. Είδα τεχνικές που δεν μου είχαν διδάξει αλλά κυρίως είδα την επιμονή ενός ανθρώπου που γνωρίζει πως να βοηθήσει τον ασθενή. Κάθε ημέρα, εκπαιδεύομαι και μαθαίνω ώστε στον επόμενο ασθενή μου να είμαι ακόμη πιο αποτελεσματικός, ακόμη πιο επίμονος.
Ο καρκίνος που επεκτείνεται στο περιτόναιο δεν είναι ανίκητος. Γνωρίζουμε πως θα αλλάξουμε μια πορεία που μέχρι πριν από μερικά χρόνια φαινόταν καταδικασμένη σε αποτυχία. Ο τρόπος είναι η εκπαίδευση, η επιμονή και η συνεργασία. Με συμμετοχή σε περισσότερες από 250 επεμβάσεις κυτταρομείωσης με ή χωρίς ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, η ομάδα μας θα μελετήσει τον κάθε ασθενή ξεχωριστά και θα προσφέρει την καλύτερη δυνατή λύση.
Τι είναι η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση…
Ο καρκίνος των οργάνων της κοιλιάς (παχύ έντερο, στομάχι, σκωληκοειδής, ωοθήκες) διασπείρεται στο υπόλοιπο σώμα με τρεις τρόπους:
- Με τα αγγεία, καρκινικά κύτταρα μεταναστεύουν και αναπτύσσονται σε άλλα όργανα όπως το συκώτι και οι πνεύμονες.
- Με τα λεμφαγγεία καρκινικά κύτταρα μεταναστεύουν στους λεμφαδένες.
- Καρκινικά κύτταρα πέφτουν ελεύθερα μέσα στην κοιλιά και εμφυτεύονται στο περιτόναιο, την μεμβράνη που καλύπτει όλα τα όργανα.
Τα καρκινικά κύτταρα που διασπείρονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα πολλαπλασιάζονται και μετατρέπονται σε μικρές μάζες που ονομάζονται «εμφυτεύσεις». Η κατάσταση αυτή ονομάζεται «περιτοναϊκή καρκινωμάτωση». Τα κύτταρα αυτά, εμφυτεύονται με ιδιαίτερη ευκολία σε περιοχές έντονης φλεγμονής ή τραύματος. Τέτοιες περιοχές είναι και όλες οι χειρουργικές τομές (όπου έχει περάσει το χέρι του χειρουργού).
Που αναπτύσσονται οι εμφυτεύσεις στην περιτοναϊκή καρκινωμάτωση.
Τα ελεύθερα καρκινικά κύτταρα μεταφέρονται με το υγρό που βρίσκεται φυσιολογικά μέσα στην κοιλιά και παγιδεύονται σε συγκεκριμένες θέσεις: στο επίπλουν στα ημιδιαφράγματα, στο κατώτερο σημείο της κοιλιάς και στα πιο σταθερά σημεία των ενδοκοιλιακών οργάνων. Τελικά, τα καρκινικά κύτταρα εξελίσσονται σε όγκους που διασπείρονται σε ολόκληρο το περιτόναιο (το “σεντόνι” που καλύπτει εσωτερικά την κοιλιά και όλα τα όργανα). Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση συχνά συνοδεύεται από ασκίτη δηλαδή τη συγκέντρωση μεγάλης ποσότητας υγρού μέσα στην κοιλιά.
Ποιοι καρκίνοι εμφανίζονται με εικόνα περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης.
Υπάρχουν μερικές μορφές καρκίνου που εμφανίζουν συχνότερα το φαινόμενο της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης. Τέτοιοι είναι οι πρωτοπαθείς όγκοι του περιτοναίου όπως το μεσοθηλίωμα, οι καρκίνοι της σκωληκοειδούς απόφυσης (ψευδομύξωμα), ο καρκίνος των ωοθηκών και ο καρκίνος του παχέος εντέρου. Όμως, δυνητικά κάθε καρκίνος των ενδοκοιλιακών αλλά και άλλων οργάνων μπορεί να οδηγήσει σε διάχυτη νόσο μέσα στην κοιλιά.
Η κατάσταση αυτή θεωρείται ακόμη και σήμερα από τους περισσότερους χειρουργούς και ογκολόγους ως τελικό στάδιο μιας νόσου που δεν επιδέχεται θεραπείας. Όμως η συστηματική κλινική και εργαστηριακή έρευνα του Paul Sugarbaker, των συνεργατών του και πλέον των μαθητών του, έχει να επιδείξει θεαματικά αποτελέσματα με αύξηση της επιβίωσης ή και ίαση σε πολλές περιπτώσεις
Τι είναι η κυτταρομειωτική χειρουργική
Η κυτταρομειωτική χειρουργική στηρίζεται σε μία εξαιρετικά καλά δομημένη θεωρία της χειρουργικής ογκολογίας. Ασθενείς που δεν εμφανίζουν μεταστάσεις στο συκώτι ή τους πνεύμονες αλλά μόνο εμφυτεύσεις στο περιτόναιο μπορούν να βοηθηθούν σημαντικά. Όσο μεγάλη και αν είναι η ενδοκοιλιακή νόσος, με κατάλληλες χειρουργικές τεχνικές, ο καρκίνος μπορεί να αφαιρεθεί ή να μειωθεί σε ελάχιστα ορατές μάζες. Τα καρκινικά κύτταρα που κυκλοφορούν ελεύθερα μέσα στην κοιλιά μετά την επέμβαση είναι δυνατό να εκριζωθούν με τη Διεγχειρητική Υπέρθερμη Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (HIPEC). Η HIPEC, δεν είναι μια θαυμαστή θεραπεία, είναι ένα ακόμη όπλο και το χρησιμοποιούμε στη μεγάλη μάχη με τον καρκίνο.
Πότε κάνουμε HIPEC στον ασθενή;
Μετά από πολλές μελέτες και αρκετές τροποποιήσεις, σήμερα γνωρίζουμε ότι η HIPEC είναι μια χρήσιμη βοήθεια σε περιπτώσεις που προηγουμένως έχουμε αφαιρέσει όλες τις καρκινικές μάζες. Η HIPEC συμπληρώνει το χειρουργείο και σε καμία περίπτωση δεν το αντικαθιστά. Το χειρουργείο παραμένει το σημαντικότερο βήμα για τη θεραπεία. Επιλέγω μετά από πολλά χρόνια εμπειρίας και ενασχόλησης να κάνω HIPEC μόνο όταν πιστεύω ότι πραγματικά θα βοηθήσει. Το πότε λοιπόν κάνουμε HIPEC σαν συμπλήρωμα του χειρουργείου προσαρμόζεται στις ανάγκες του κάθε ασθενή.
Πως γίνεται η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC)
Μόλις ολοκληρωθεί ο πλήρης καθαρισμός της κοιλιάς από κάθε ορατή καρκινική μάζα, ακολουθεί η HIPEC. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία ΔΕΝ μπορεί μα βοηθήσει τον ασθενή εάν δεν ολοκληρωθεί ο καθαρισμός της κοιλιάς.
Εφαρμόζουμε τόσο την παραδοσιακή ανοικτή τεχνική (Coliseum technique) όσο και τη νεώτερη κλειστή τεχνική. Πλεονέκτημα της κλειστής τεχνικής είναι η μεγαλύτερη ασφάλεια του προσωπικού του χειρουργείου από τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα.
Τεχνικά στοιχεία της χειρουργικής της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης
Η χειρουργική της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι απαιτητική χειρουργική. Ο χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με πολλές τεχνικές και με την εγχειρητική όλων των οργάνων της κοιλιάς. Ιδιαίτερα πολύτιμος προγνωστικός παράγοντας αλλά και οδηγός για τις πιθανές συμπληρωματικές εκτομές είναι ο Δείκτης Περιτοναϊκής Καρκινωμάτωσης (Peritoneal Cancer Index – PCI). Πρόκειται για μέθοδο ποσοτικής έκφρασης του όγκου των εμφυτεύσεων αλλά και της ανατομικής κατανομής τους στούς χώρους της κοιλιάς. Η περιτοναϊκή κοιλότητα και τα σπλάχνα κατανέμονται σε 13 διαμερίσματα και κάθε διαμέρισμα βαθμολογείται ανάλογα με καρκινικό φορτίο που φέρει: ως LS0 αναφέρονται οι ελεύθερες περιοχές, ως LS1 αναφέρονται οζίδια με μέγιστη διάμετρο <0,5cm, ως LS2 όγκος με διάμετρο 0,5-5cm και ως LS3 όγκος >5cm ή εμφάνιση συρρεουσών μαζών. Ο PCI υπολογίζεται προεγχειρητικά με βάση τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας και διεγχειρητικά με οδηγό την εκτίμηση του χειρουργού. Στο τέλος της επέμβασης υπολογίζεται ο δείκτης της επάρκειας της κυτταρομείωσης (Completeness of Cytoreduction Score).
Τι είναι ο δείκτης επάρκειας της κυτταρομείωσης...
Ο Δείκτης της Επάρκειας Κυτταρομείωσης (Completeness of Cytoreduction Score, CC Score) υπολογίζεται με το πέρας της επέμβασης και διακρίνεται σε: CC-0 όταν στο τέλος της επέμβασης δεν φαίνεται πουθενά καρκινική μάζα, CC-1 όταν απομένουν εμφυτεύσεις <0,25cm σε μέγιστη διάμετρο, CC-2 απομέμνουν εμφυτεύσεις διαστάσεων 0,25-2,5cm και CC-3 όταν απομένουν στην κοιλιά μεγάλες μάζες καρκίνου >2,5cm. Επεμβάσεις που χαρακτηρίζονται ως CC-0 ή CC-1 θεωρούνται επαρκείς κυτταρομειώσεις, αντίθετα, επεμβάσεις CC-2 και CC-3 είναι ανεπαρκείς και η πρόγνωση είναι χειρότερη. Τα 0,25cm (μέγιστη διάμετρος οζιδίων της υπολειπόμενης νόσου) επιλέγονται ως μέτρο επάρκειας της κυτταρομείωσης διότι θεωρητικά η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι ικανή να τα διαπεράσει και να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα.
Τι προσδοκούμε από την κυτταρομειωτική χειρουργική...
Με την κυτταρομειωτική χειρουργική προσπαθούμε να αλλάξουμε την πορεία ενός καρκίνου που έχει επεκταθεί στην κοιλιά του ανθρώπου. Αυτό φυσικά εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό και από τη βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου, δηλαδή την επιθετικότητα και το ρυθμό ανάπτυξης. Φαίνεται όμως ότι αυτό που δεν βλέπει ο χειρουργός είναι αυτό που σκοτώνει τον άρρωστο. Όσο επιμελής και να είναι στην τεχνική του, καρκινικά κύτταρα διαφεύγουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα και οδηγούν στην ανάπτυξη περιτοναϊκών εμφυτεύσεων. Εδώ έρχεται να συμπληρωθεί η χειρουργική με την ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC). Με την ίδια λογική, η συστηματική χημειοθεραπεία συνεχίζεται νωρίς μετά την επέμβαση ώστε να καταπολεμηθούν κύτταρα που βρίσκονται στην κυκλοφορία του αίματος αλλά και σε άλλους ιστούς.
Σε τι εξετάσεις πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής πριν την επέμβαση;
Πριν την επέμβαση πρέπει να γίνει η καλύτερη δυνατή σταδιοποίηση του καρκίνου. Σταδιοποίηση είναι η διαδικασία της αποτύπωσης της έκτασης του καρκίνου σε κάθε δεδομένη στιγμή. Τις περισσότερες φορές, η σταδιοποίηση δεν είναι απόλυτα ακριβής καθώς κάθε εξέταση έχει και ένα περιθώριο λάθους. Συνήθως απαιτείται ένας συνδυασμός αξονικών και μαγνητικών τομογραφιών. Ειδικά στην περίπτωση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εκτιμηθεί η επέκταση της νόσου στο λεπτό έντερο. Ο λόγος είναι ότι το λεπτό έντερο δεν μπορεί εύκολα να καθαρισθεί από καρκινικές μάζες ενώ παράλληλα δεν μπορούμε να αφαιρέσουμε μεγάλα τμήματά του. Η καλύτερη τεχνική ώστε να καταλάβουμε τι συμβαίνει μέσα στην κοιλιά του ανθρώπου είναι η διαγνωστική λαπαροσκόπηση.
Πότε γίνεται η διαγνωστική λαπαροσκόπηση πριν την οριστική επέμβαση;
Τοποθετώντας την κάμερα, ο έμπειρος χειρουργός μπορεί να καταλάβει αν το μεγάλο χειρουργείο κυτταρομείωσης θα βοηθήσει τον ασθενή. Έτσι καταστρώνεται το καλύτερο σχέδιο αντιμετώπισης προσαρμοσμένο στις ιδιαιτερότητες του συγκεκριμένου ασθενούς. Δεν εκθέτουμε τον ασθενή μας σε περιττά χειρουργεία αλλά και δεν χάνεται καμία ευκαιρία για μια σωτήρια επέμβαση. Αν το αποτέλεσμα της λαπαροσκόπησης οδηγεί σε χειρουργείο κυτταρομείωσης, προγραμματίζεται σε νέα ημερομηνία η οριστική επέμβαση. Σε αντίθετη περίπτωση, συνεχίζεται η συστηματική χημειοθεραπεία.
Η λαπαροσκόπηση γίνεται με νάρκωση, διαρκεί περίπου 30 λεπτά, λαμβάνονται πολλαπλές βιοψίες και ο ασθενής δεν χρειάζεται να παραμείνει στο νοσοκομείο περισσότερο από λίγες ώρες.
