Καρκίνος του Στομάχου – ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΜΟΥ

Η θεραπεία του καρκίνου του στομάχου απαιτεί πολύ προσεκτικές κινήσεις, συνδυασμένη προσπάθεια χειρουργών και ογκολόγων καθώς και τη στήριξη από ένα μεγάλο και πλήρως εξοπλισμένο νοσοκομείο. Αυτό προσφέρουμε στη Β’ Χειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ. Είμαστε από την πρώτη στιγμή δίπλα στον ασθενή εφαρμόζοντας τις αρχές της χειρουργικής ογκολογίας. Ο ασθενής είναι το σημαντικότερο πρόσωπο στην ομάδα μας.

Πολλοί ασθενείς μας θα ενταχθούν σε πρωτόκολλα προεγχειρητικής χημειοθεραπείας καθώς έχει φανεί ότι αυτό εξασφαλίζει την καλύτερη συνολική πορεία. Πριν από αυτό θα έχουμε σταδιοποιήσει σωστά και με ακρίβεια τον καρκίνο και θα συμβουλεύσουμε τον ασθενή και την οικογένεια για την καλύτερη θεραπεία. Ο καρκίνος του στομάχου δεν επιτρέπει λάθη και βιαστικές κινήσεις. συμβουλευτείτε την ομάδα μας πριν την τελική απόφαση.

Τι γνωρίζουμε για τον καρκίνο του στομάχου;

Ο καρκίνος του στομάχου είναι σπάνιος αλλά επιθετικός. Στόχος είναι πάντα η πρώιμη διάγνωση που εξασφαλίζει με τις περισσότερες πιθανότητες οριστικής θεραπείας. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου είναι η παχυσαρκία, το ανδρικό φύλο, το κάπνισμα και η αυξημένη κατανάλωση αλατιού, λίπους και καπνιστών κρεάτων. Επίσης, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στομάχου παρουσιάζουν ασθενείς με ειδικά κληρονομικά σύνδρομα, με ιστορικό επέμβασης στο στομάχι καθώς και ασθενείς με χρόνια ατροφική γαστρίτιδα.

Τι συμπτώματα έχει ο καρκίνος του στομάχου;

Ο καρκίνος του στομάχου μπορεί να αναπτύσσεται για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ειδικά συμπτώματα. Δυστυχώς, πολλοί ασθενείς έχουν για πολλά χρόνια συμπτώματα γαστρίτιδας ή παλινδρόμησης και αποδίδουν σε αυτές τις καλοήθεις παθήσεις κάθε νέα ενόχληση. Ο καρκίνος του στομάχου μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα δυσπεψίας ή καψίματος και σε προχωρημένα στάδια από δυσκολία στο φαγητό ή ανορεξία. Ο καρκίνος προκαλεί χρόνια αλλά μικρή απώλεια αίματος με αποτέλεσμα αναιμία που ο ασθενής αντιλαμβάνεται ως αίσθημα κόπωσης και αδυναμία. Σε πιο προχωρημένα στάδια υπάρχει απώλεια βάρους και σοβαρή καχεξία. Πιο θορυβώδη συμπτώματα μπορεί να υπάρξουν εάν συμβεί μια επίσημη αιμορραγία ή εάν ο καρκίνος βρίσκεται κοντά στον οισοφάγο και δημιουργεί μεγάλη δυσκολία στο φαγητό.

Πως επιβεβαιώνεται η διάγνωση ενός καρκίνου του στομάχου;

Η διάγνωση γίνεται πάντα με γαστροσκόπηση στην οποία λαμβάνονται και βιοψίες από τον όγκο. Η γαστροσκόπηση πρέπει να συστήνεται σε κάθε ασθενή άνω των πενήντα με συμπτώματα από το στομάχι. Πρόκειται για μια απλή και ασφαλή εξέταση και το όφελος από την ευρεία διάδοσή της είναι μεγάλο όπως έχει αποδειχθεί από τις Ιαπωνικές μελέτες επί μεγάλων ομάδων πληθυσμού που υποβλήθηκαν σε προσυμπτωματικό έλεγχο (screening).

Πως γίνεται η σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου;

Η σταδιοποίηση είναι μια φωτογραφία του καρκίνου σε μια δεδομένη στιγμή. Πιο αναλυτικά, είναι μια απόπειρα καταγραφής της έκτασης της νόσου ώστε να αποφασίσουμε την προτιμότερη θεραπεία. Περιλαμβάνει συνήθως απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία της κοιλιάς και του θώρακα. Εκτός από την απλή γαστροσκόπηση, μπορεί να χρειαστεί και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα που μας δίνει πολύ καλές πληροφορίες για το πόσο βαθιά μέσα στο τοίχωμα του στομάχου έχει διεισδύσει ο καρκίνος. Εξαιρετικά σημαντική είναι η διαγνωστική λαπαροσκόπηση που οριστικοποιεί τις αποφάσεις για χειρουργείο ή χημειοθεραπεία. Η ομάδα μας στη Β’ Χειρουργική Κλινική του ΜΗΤΕΡΑ, χρησιμοποιεί συχνά τη λαπαροσκόπηση για συλλογή πληροφοριών. Ελέγχουμε το μέγεθος του όγκου, την πιθανότητα ύπαρξης περιτοναϊκών εμφυτεύσεων και λαμβάνονται βιοψίες και κυτταρολογικές εξετάσεις. Ο ασθενής συνήθως επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια ημέρα και έχουμε όλα τα αποτελέσματα σε τρεις ημέρες. Η σταδιοποίηση προηγείται του χειρουργείου και ανάλογα με τα ευρήματα μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί αρχικά σε χημειοθεραπεία και στη συνέχεια σε επέμβαση. Η τελική σταδιοποίηση της νόσου προκύπτει πάντα μετά την επέμβαση και τον έλεγχο του χειρουργικού παρασκευάσματος από τον παθολογοανατόμο.

Ποια η θέση της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης στον καρκίνο του στομάχου;

Σε κάποιες περιπτώσεις, ακόμη και οι αξονική τομογραφία δεν αποτυπώνει ακριβώς την έκταση της νόσου. Στις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΟΠΕ, της ESMO αλλά και στο NCCN, η λαπαροσκόπηση έχει δεσπόζουσα θέση στη συλλογή πληροφοριών για την έκταση του καρκίνου. Γιατί όμως όλα αυτά; Γιατί δεν χειρουργούμε αμέσως μετά τη διάγνωση τον καρκίνο του στομάχου. Ο λόγος είναι ότι πολλές μελέτες έχουν πλέον δείξει ότι εάν προηγηθεί χημειοθεραπεία στον προχωρημένο καρκίνο του στομάχου, φθάνουμε στο χειρουργείο με πολύ καλύτερες προοπτικές μετά από λίγους μήνες. Επίσης, γλιτώνουμε από ένα άσκοπο χειρουργείο πολλούς ασθενείς που χρειάζονται πρακτικά μόνο χημειοθεραπεία.

Κατά τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση ελέγχεται ο βαθμός διήθησης του τοιχώματος του στομάχου, η ύπαρξη μικρών μεταστάσεων που δεν διακρίνονται στην αξονική τομογραφία αλλά κυρίως η ύπαρξη μικροσκοπικής ή μακροσκοπικής περιτοναϊκής διασποράς με λήψη κυτταρολογικών εξετάσεων και βιοψιών.

Συμμετείχα στην έκδοση κατευθυντηρίων οδηγιών από την Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος και δημοσιεύσαμε στο Updates in Surgery τα συμπεράσματα μας το 2020. Οι οδηγίες ανανεώνονται συχνά και θα είμαστε πάντα εκεί ώστε κανείς ασθενής μας να μη χάσει καμμία ευκαιρία.

Πως επεκτείνεται ο καρκίνος του στομάχου;

Ο καρκίνος του στομάχου διασπείρεται με τρεις τρόπους. Με το φλεβικό αίμα καρκινικά κύτταρα μπορεί να μεταναστεύσουν σε όργανα όπως το συκώτι ή οι πνεύμονες. Με τα λεμφαγγεία, καρκινικά κύτταρα δημιουργούν μεταστάσεις στους λεμφαδένες. Τέλος, καρκινικά κύτταρα μπορεί να διασπάσουν το τοίχωμα του στομάχου και να δώσουν εμφυτεύσεις σε ολόκληρη την κοιλιά δημιουργώντας την εικόνα της “περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης”. Κάθε τέτοια εξέλιξη δυσκολεύει την προσπάθεια της θεραπείας και μπορεί να απαιτήσει καινούριο σχεδιασμό σε συνεργασία με τον παθολόγο-ογκολόγο.

Τι είδους επεμβάσεις υπάρχουν για τον καρκίνο του στομάχου;

Στις περισσότερες περιπτώσεις πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρο το στομάχι για να έχουμε ασφαλή όρια μακρυά από τον καρκίνο και φυσικά να έχουμε αφαιρέσει ολόκληρο τον όγκο. Η ολική γαστρεκτομή επιτρέπει την ασφαλή αφαίρεση της αρχικής εστίας αλλά και διευκολύνει τον καθαρισμό των γειτονικών λεμφαδενικών ομάδων. Μικρό κομμάτι του στομάχου μπορεί να παραμείνει όταν ο αρχικός όγκος είναι μικρός και εντοπίζεται περιφερικά, κοντά στον πυλωρό. Η ποιότητα της ζωής του ανθρώπου μετά την επέμβαση είναι πολύ σημαντική και κάθε επιλογή πρέπει να προσφέρεται στον ασθενή και να γίνονται κατανοητά τα υπέρ και κατά της τεχνικής.

Πως τρώει ένας ασθενής χωρίς στομάχι;

Στη θέση του στομάχου που αφαιρείται τοποθετείται λεπτό έντερο ώστε να αποκατασταθεί η συνέχεια του γαστρεντερικού σωλήνα. Εάν έχει πραγματοποιηθεί ολική γαστρεκτομή, το λεπτό έντερο ενώνεται (αναστομώνεται) με τον οισοφάγο και η τροφή διέρχεται ελεύθερα μέχρι να ενωθεί με τα χολοπαγκρεατικά ένζυμα και να αρχίσει η πέψη. Εάν έχει απομείνει ένα μικρό τμήμα στομάχου, τότε το λεπτό έντερο ενώνεται με το υπόλοιπο στομάχι

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική γαστρεκτομή δυσκολεύονται αρχικά να αποκαταστήσουν το βάρος τους ενώ χρειάζονται και κάποια συμπληρώματα διατροφής (σίδηρο, βιταμίνη Β12 κ.λ.π.). Περίπου 8 εβδομάδες μετά το χειρουργείο η ποιότητα ζωής βελτιώνεται σημαντικά όπως και η ανάκτηση της όρεξης και του βάρους.

Ποια είναι η αξία του λεμφαδενικού καθαρισμού στον καρκίνο του στομάχου;

Σημαντικές μελέτες κυρίως από την Ιαπωνία έχουν αποδείξει ότι καλύτερη πρόγνωση στον καρκίνο του στομάχου εξασφαλίζεται με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό. Το στομάχι περιβάλλεται από ένα πολύπλοκο πλέγμα λεμφαγγείων και λεμφαδένων που είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν διότι μπορεί να περιέχουν καρκινικό φορτίο. Οι λεμφαδένες χαρτογραφούνται σε συγκεκριμένες ομάδες, αριθμημένες από τους Ιάπωνες ερευνητές εδώ και πολλές δεκαετίες.

Ποιες είναι οι συμπληρωματικές θεραπείες για τον καρκίνο του στομάχου;

Οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο του στομάχου θα χρειαστεί εκτός της χειρουργικής επέμβασης να υποβληθούν και σε χημειοθεραπεία. Αυτό γίνεται ώστε να καταπολεμηθούν καρκινικά κύτταρα που πιθανώς βρίσκονται διάσπαρτα στο σώμα. Η χημειοθεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με ακτινοθεραπεία με σκοπό την εκρίζωση καρκινικών κυττάρων που έχουν απομείνει στο χειρουργικό πεδίο.

Έχει θέση η Υπέρθερμη Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (HIPEC) στον καρκίνο του στομάχου;

Στα πλαίσια κλινικών ερευνών και εάν ο όγκος έχει αφαιρεθεί με επάρκεια, μπορεί η χημειοθεραπεία να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της επέμβασης και μάλιστα με άμεση χορήγηση των φαρμάκων στην περιτοναϊκή κοιλότητα (HIPEC). Οι περισσότερες μελέτες προέρχονται από κέντρα της Ιαπωνίας και συγκεκριμένα από τον Yutaka Yonemura χειρουργό που έχει εξελίξει σημαντικά τη χειρουργική του καρκίνου του στομάχου. Τα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής βρίσκονται ακόμη υπό αξιολόγηση και απαιτείται πολύ καλή επιλογή των ασθενών στους οποίους προτείνονται οι συνδυασμένες θεραπείες. Σε γενικές γραμμές, σε περιπτώσεις περιτοναϊκής διασποράς από γαστρικό καρκίνο, επιχειρείται κυτταρομείωση και HIPEC εάν η έκταση της νόσου είναι μικρή και προσφέρεται για πλήρη καθαρισμό. Όλα αυτά βρίσκονται σε στάδιο κλινικών δοκιμών και δεν είναι επιβεβαιωμένο πόσο βοηθούν τον ασθενή.

Έχοντας γράψει το αντίστοιχο κομμάτι στις οδηγίες της ΕΟΠΕ για τον καρκίνο του στομάχου, έχω μεγάλη ευθύνη να συμβουλεύω σωστά τους ασθενείς μου. Η HIPEC δεν είναι η μαγική θεραπεία του καρκίνου αλλά όπου μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια, πρέπει να εφαρμόζεται.