HIPEC, μια λέξη φορτωμένη με ελπίδα για τους καρκινοπαθείς ασθενείς μας. Μια τεχνική που φάνηκε για λίγο πιο σημαντική και από το ίδιο το χειρουργείο. Τελικά μια ακόμη βοήθεια στη μάχη για τη θεραπείας της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης. Μετά από πολλούς κόπους, θριάμβους και απογοητεύσεις η HIPEC έχει βρει τη θέση της: να συμπληρώνει το χειρουργείο χωρίς ποτέ να το υποκαθιστά. Μια ακόμη κίνηση στη σκακιέρα, μια ακόμη ευκαιρία που δεν πρέπει να χάνεται.
Τι είναι η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία;
Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία – HIPEC είναι ΜΙΑ συνεδρία χημειοθεραπείας. Όσο στοχευμένη και εάν είναι, δεν επαρκεί για να θεραπεύσει τον καρκίνο
Η κυτταρομειωτική χειρουργική στηρίχθηκε σε μία πολλά υποσχόμενη θεωρία της χειρουργικής ογκολογίας. Όγκοι οι οποίοι δεν χαρακτηρίζονται από συστηματική εξάπλωση με πολλαπλές απομακρυσμένες μεταστάσεις αλλά από μάζες που αναπτύσσονται μέσα στην κοιλιά και πάνω στο περιτόναιο, μπορούν να αντιμετωπισθούν. Όσο μεγάλη και αν είναι η ενδοκοιλιακή διασπορά, με κατάλληλες χειρουργικές τεχνικές, ο καρκίνος μπορεί να αφαιρεθεί ή να μειωθεί σε ελάχιστα ορατές εμφυτεύσεις. Η νόσος που απομένει μετά το χειρουργείο είτε καταλαμβάνει λίγα χιλιοστά ή αφορά μόνο ελεύθερα καρκινικά κύτταρα είναι γίνεται προσπάθεια να εκριζωθεί με Διεγχειρητική Υπέρθερμη Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (HIPEC). Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης με σκοπό την άμεση καταστροφή των καρκινικών κυττάρων πριν αυτά εμφυτευθούν στα σημεία του χειρουργικού τραύματος και τους δοθεί η ευκαιρία να αναπτυχθούν ξανά. Παράλληλα, τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα περνούν στην κυκλοφορία του αίματος δρώντας και συστηματικά. Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται άμεσα, μέσα στην κοιλιά του ασθενούς και μάλιστα σε υψηλή θερμοκρασία ώστε να εκμεταλλευτούμε την κυτταροτοξικότητα της θερμότητας δηλαδή τη άμεση καταστροφή καρκινικών κυττάρων αλλά και την καλύτερη διάχυση και απορρόφηση του φαρμάκου από τους ιστούς.
Τα φάρμακα που χορηγούνται ενδοκοιλιακά μπορούν να απορροφηθούν στη συστηματική κυκλοφορία εφόσον αλληλοεπιδράσουν και διαπεράσουν μια σειρά από ανατομικές δομές που συνθέτουν την λειτουργική-ανατομική οντότητα η οποία ονομάζεται “φραγμός περιτοναίου-πλάσματος”.
Οι τεχνικές της HIPEC έχουν συστηματοποιηθεί με τέτοιο τρόπο ώστε μετά από κατάλληλη εκπαίδευση να μπορούν να τεθούν σε εφαρμογή από τους χειρουργούς που έχουν το απαιτούμενο ενδιαφέρον και την απαραίτητη αφοσίωση.
Πως γίνεται η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC);
Μετά την ολοκλήρωση της αφαίρεσης των καρκινικών όγκων και μόνο εάν έχουμε πετύχει τον πλήρη καθαρισμό της κοιλίας από κάθε ορατή νόσο, ακολουθεί η HIPEC. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία ΔΕΝ μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά τον ασθενή εάν δεν έχει ολοκληρωθεί ο καθαρισμός της κοιλίας.
Η HIPEC μπορεί να γίνει με την ανοικτή ή την κλειστή τεχνική. Κατά την ανοικτή μέθοδο, ο χειρουργός εφαρμόζει τη τεχνική Coliseum ώστε να δημιουργήσει μια μεγάλη κοιλότητα. Τοποθετείται η συνδεσμολογία του κυκλοφορητή SunChip® και χορηγούνται στο κύτος της κοιλίας τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα στους 42οC. Ο κυκλοφορητής έχει τη δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης της θερμοκρασίας αλλά και της ροής του διαλύματος ενώ ο χειρουργός φροντίζει να διαχέεται το φάρμακο σε όλους τους ιστούς. Το σύστημα της χημειοθεραπείας ελέγχεται από εξειδικευμένο τεχνικό που παρίσταται σε όλη της διάρκεια της έγχυσης. Ανάλογα με το φάρμακο που έχει επιλεγεί, η χημειοθεραπεία ολοκληρώνεται σε 30, 60 ή 90 λεπτά.
Η κλειστή μέθοδος γίνεται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης και αφού έχει ήδη γίνει η σύγκλειση της κοιλιάς. Η κλειστή τεχνική έχει πλέον επικρατήσει κυρίως για λόγους ασφαλείας του προσωπικού ενώ δεν υστερεί καθόλου σε αποτέλεσμα.
Ποιες είναι οι ενδείξεις της HIPEC
Οι ενδείξεις της κυτταρομειωτικής χειρουργικής σε συνδυασμό με ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία αφορούν κυρίως τις περιπτώσεις καρκίνων του πεπτικού συστήματος που έχουν δώσει εμφυτεύσεις στις επιφάνειες των οργάνων της κοιλιάς. Στις πιο ειδικές ενδείξεις περιλαμβάνονται το ψευδομύξωμα του περιτοναίου, το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου, ο καρκίνος του παχέος εντέρου, ο προχωρημένος καρκίνος των ωοθηκών αλλά και περιπτώσεις όπου έχει γίνει διασπορά καρκινικών κυττάρων λόγω ρήξης του όγκου.
Οι ενδείξεις προκύπτουν από τα αποτελέσματα μελετών που δείχνουν βελτίωση της συνολικής πορείας των ασθενών. Σε επίπεδο κατευθυντηρίων οδηγιών, στις περισσότερες χώρες τις Ευρώπης και στις ΗΠΑ, η τεχνική συστήνεται κυρίως για πρωτοπαθείς καρκίνους του περιτοναίου, το σύνδρομο ψευδομυξώματος και την περιτοναϊκή διασπορά του καρκίνου του παχέος εντέρου. Ο ασθενής μπορεί να επιλέξει να συμμετάσχει σε μια κλινική μελέτη που αφορά την περίπτωσή του. Αυτό γίνεται μετά από πλήρη ενημέρωση για το προσδοκώμενο όφελος και τους κινδύνους της τεχνικής.
Οι ασθενείς συνεχίζουν μετά την HIPEC με συστηματική χημειοθεραπεία;
Όλες οι φάσεις της θεραπείας του ασθενούς οργανώνονται από το ογκολογικό συμβούλιο στο οποίο συμμετέχουν ιατροί πολλών ειδικοτήτων και το οποίο μελετά το φάκελο του ασθενούς και υποδεικνύει τη θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε κυτταρομείωση και HIPEC συνεχίζουν μετά την επέμβαση με συστηματική χημειοθεραπεία. Η απόφαση για τις λεπτομέρειες της συνεχιζόμενης αγωγής λαμβάνεται από το ογκολογικό συμβούλιο και η αγωγή εκτελείται από τους παθολόγους-ογκολόγους που παρακολουθούν τον ασθενή.
Ποιοι άλλοι τύποι ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας υπάρχουν;
Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία μπορεί να συνεχισθεί και μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης. Σύμφωνα με ένα βασικό πρωτόκολλο, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία μπορεί να συνεχισθεί για πέντε ημέρες μετά την επέμβαση με την μορφή της Πρώιμης Μετεγχειρητικής Ενδοπεριτοναϊκής Χημειοθεραπείας. (Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy – EPIC). Νεότερες μορφές της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας γίνονται με τη βοήθεια ενός μικρού καθετήρα που παραμένει στην κοιλιά για μήνες ώστε η θεραπεία να συνεχισθεί για το μακρύτερο δυνατό διάστημα.
Τεχνικές με χρήση αεροζόλ χημειοθεραπείας όπως η PIPAC, είναι σε πρόδρομα στάδια μελέτης και δεν περιλαμβάνονται σε επίσημα θεραπευτικά πρωτόκολλα.
Πως εκπαιδεύτηκα στην ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία;
Η κυτταρομειωτική χειρουργική είναι η δυσκολότερη χειρουργική της κοιλιάς διότι αφορά όλα τα όργανα και όλους τους ανατομικούς χώρους της περιτοναϊκής κοιλότητας. Επιπλέον, δεν περιλαμβάνεται στη βασική εκπαίδευση της γενικής χειρουργικής. Ήρθα σε επαφή για πρώτη φορά με την κυτταρομειωτική χειρουργική το 2001 όταν με σύσταση του κου Τέντε, επισκέφθηκα το Washington Cancer Institute και εκπαιδεύτηκα σε όλο το σύστημα αντιμετώπισης της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης που προτείνει ο P.H. Sugarbaker. Στη συνέχεια, με σύσταση του Sugarbaker, επισκέφθηκα το North Hampshire Hospital που είναι το επίσημο κέντρο αναφορά της Μ. Βρετανίας για τη θεραπεία του ψευδομυξώματος του περιτοναίου. Στη συνέχεια επσικεπτόμουν συστηματικά το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου όπου λειτουργούσε η πρώτη ομάδα στην Ελλάδα υπό τη διεύθυνση του κου Τέντε με σκοπό τη συνέχιση της εκπαίδευσης στην τεχνική. Μετά από πολλά χρόνια ετοιμασίας, αναμονής και εκπαίδευσης, ξεκίνησα τη δική μου προσπάθεια στην απαιτητική αυτή χειρουργική. Σήμερα, έχω συμμετάσχει σε περισσότερες από 250 επεμβάσεις κυτταρομείωσης με HIPEC πραγματοποιώντας ως επικεφαλής της ομάδας περισσότερες από 80.
Υπάρχουν επιπλοκές από την ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC);
Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία όταν εκτελείται σύμφωνα με τις ενδείξεις και τα διεθνή πρωτόκολλα έρευνας, έχει όσες επιπλοκές έχει και η συστηματική χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς σε αυτές τις επεμβάσεις αντιμετωπίζουν κίνδυνο μικρότερης ή σοβαρότερης επιπλοκής σε ποσοστά που διεθνώς είναι γύρω στο 40%. H HIPEC μπορεί να συνοδεύεται από τοξικότητα που αφορά την πτώση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, νεφροτοξικότητα ή ηπατοτοξικότητα όπως ακριβώς και κάθε άλλη χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας. Ευτυχώς, τις περισσότερες φορές, η αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων παρενεργειών των φαρμάκων είναι επιτυχής με τον ασθενή να ανακάμπτει μετά από την ελάχιστη δυνατή ταλαιπωρία.
