Αιμορροϊδοπάθεια – ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΜΟΥ

Αιμορροϊδοπάθεια: Δεκάδες τεχνικές υπόσχονται άμεσα αποτελέσματα με εντελώς ανώδυνο τρόπο. Σύμφωνα με τον Ελληνικό κόσμο του internet, σχεδόν χωρίς να ακουμπάμε τους ασθενείς, με μαγικό τρόπο, τους θεραπεύουμε. Όπως συνήθως, η αλήθεια είναι λίγο διαφορετική. Κατ’ αρχήν, οι αιμορροΐδες δεν χρειάζονται πάντα χειρουργείο. Τις περισσότερες φορές χρειάζεται να αλλάξουμε τη διατροφή μας, να ακολουθήσουμε κάποιες απλές οδηγίες με υπομονή και τα συμπτώματα θα εξαφανιστούν.

Ακολουθώντας τις διεθνείς οδηγίες, χειρουργώ τις αιμορροΐδες μόνον όταν χρειάζεται και πάντα με στόχο τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε βάθος χρόνου. Οι απόψεις μου ταυτίστηκαν με αυτές γνωστών Ευρωπαίων χειρουργών και δημοσιεύσαμε τον πρώτο Ευρωπαϊκό οδηγό για την μέτρηση της αποτελεσματικότητας των επεμβάσεων για αιμορροϊδοπάθεια. Ήταν κοινό το συμπέρασμα ότι η θεραπεία των αιμορροΐδων πρέπει να είναι εξατομικευμένη και αυτό να επιτυγχάνεται χωρίς περιττές επεμβάσεις.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30628177

Τι είναι οι αιμορροΐδες;

Οι αιμορροΐδες είναι φλέβες (αγγεία γεμάτα αίμα) που βρίσκονται φυσιολογικά στον πρωκτό. Οι φλέβες αυτές όταν διογκώνονται αρκετά, περιγράφονται και ως αιμορροϊδικοί όζοι. Όλοι οι άνθρωποι έχουν αιμορροΐδες, αλλά λίγοι πάσχουν από “αιμορροϊδική νόσο” και τελικά εμφανίζουν ενοχλητικά συμπτώματα.

Γιατί υπάρχουν οι αιμορροϊδικές φλέβες;

Οι αιμορροϊδικές φλέβες θεωρείται ότι χρησιμεύουν στο σώμα ώστε να σφραγίζουν την έξοδο του πρωκτού και να βοηθούν στην αναγνώριση του περιεχομένου του εντέρου. Δηλαδή, όταν το έντερο ξεκινά την κένωση, ο πρωκτός κάνει μια δειγματοληψία του περιεχόμενου ώστε να επιτρέψει τελικά την αποβολή των κοπράνων. Φαίνεται ότι οι αιμορροϊδικοί όζοι βοηθούν στην αναγνώριση και διάκριση των στερεών, υγρών και αερίων που διέρχονται από το δακτύλιο.

Παραδοσιακά περιγράφονται τρεις θέσεις για τους αιμορροϊδικούς όζους. Η αλήθεια είναι ότι στις περιπτώσεις που οι όζοι διατείνονται και μεγαλώνουν, η διάκριση ανάμεσά τους είναι δύσκολη.

Τι προκαλεί τις αιμορροΐδες;

Δεν είμαστε βέβαιοι τι ακριβώς προκαλεί την αιμορροϊδοπάθεια. Πάντως, οι διογκωμένες αιμορροϊδες είναι πιο συχνές σε άτομα με προβλήματα δυσκοιλιότητας, που κάνουν καθιστική ζωή και ακολουθούν κακή διατροφή χωρίς πολλές φυτικές ίνες. Είναι επίσης συχνότερες κατά την εγκυμοσύνη και μετά από φλεγμονές της περιοχής. Αν και οι περισσότεροι άνθρωποι, κάποια στιγμή της ζωής μας θα νοιώσουμε την ενόχληση μιας αιμορροΐδικής κρίσης, αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να οδηγηθούμε στο χειρουργείο.

Υπάρχουν εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες;

Το «εσωτερικό» σταματά στο σημείο μετάπτωσης του εντερικού χιτώνα (βλεννογόνου) σε δέρμα και από εκείνο το σημείο ξεκινά το «εξωτερικό». Από το κόκκινο του εντέρου, στο άσπρο του δέρματος. Ανάλογα με το σημείο από το οποίο ξεκινούν να προβάλουν οι αιμορροΐδες, χαρακτηρίζονται ως εσωτερικές ή εξωτερικές

Πως χαρακτηρίζονται οι αιμορροΐδες;

Οι αιμορροΐδες διακρίνονται σε τέσσερις βαθμούς ανάλογα με την εικόνα τους. Αναλυτικά:

1^ου βαθμού χαρακτηρίζονται οι αιμορροΐδες που βρίσκονται εσωτερικά και διακρίνονται μόνο με το ενδοσκόπιο.

2^ου βαθμού, χαρακτηρίζονται οι αιμορροΐδες που βγαίνουν προς τα έξω (προπίπτουν) κατά την κένωση αλλά αυτόματα επιστρέφουν (ανατάσσονται) προς το έντερο.

3^ου βαθμού είναι οι αιμορροΐδες που κατά την κένωση βγαίνουν προς τα έξω και απαιτούνται χειρισμοί για την ανάταξη.

4^ου βαθμού είναι οι αιμορροϊδικοί όζοι που βρίσκονται μονίμως έξω από τον πρωκτό και προβάλλουν στο δέρμα.

Τι συμπτώματα έχει η αιμορροϊδική νόσος;

Τα συμπτώματα των αιμορροΐδων είναι ανεξάρτητα από την εικόνα τους. Μπορεί άνθρωποι με μικρές αιμορροΐδες να έχουν έντονα συμπτώματα, αλλά και το αντίστροφο. Τα πιο συχνά συμπτώματα της αιμοροϊδοπάθειας είναι:

ζωηρό κόκκινο αίμα κατά την κένωση,
πόνος κατά την κένωση ή το απλό κάθισμα,
φαγούρα ή αίσθημα βάρους,
προβολή ενός επώδυνου όζου στον πρωκτό

Τα συμπτώματα της αιμορροϊδικής νόσου εμφανίζονται με εξάρσεις και υφέσεις. Πρακτικά όλοι οι άνθρωποι έχουν τουλάχιστον μια φορά στη ζωή τους νοιώσει συμπτώματα που σχετίζονται με τις αιμορροΐδες.

Πως γίνεται η διάγνωση της αιμορροϊδοπάθειας;

Η διάγνωση γίνεται με την εξέταση της περιοχής και το συνδυασμό των ευρημάτων με τα συμπτώματα. Κατά την πρώτη εξέταση απαραίτητη είναι η ορθοσκόπηση, δηλαδή ο έλεγχος των τελευταίων 15cm του παχέος εντέρου. Αυτή η εξέταση γίνεται στο ιατρείο και χωρίς ιδιαίτερη προετοιμασία. Ασθενείς μεγαλύτεροι των 50 ετών με συμπτώματα απώλειας αίματος πρέπει υποχρεωτικά να υποβάλλονται σε πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο του εντέρου (κολονοσκόπηση). Σε νεότερους ασθενείς μπορεί ανάλογα με τα συμπτώματα και το ιστορικό να συστηθεί επίσης κολονοσκόπηση. Μερικές φορές η εξέταση της περιοχής είναι εξαιρετικά δύσκολη και επώδυνη οπότε συστήνεται η εξέταση υπό αναισθησία (EuA). Σε αυτήν την περίπτωση εξετάζουμε τον ασθενή σε άριστες και ασφαλείς συνθήκες, στο χώρο του χειρουργείου με ήπια μέθη.

Τι επιπλοκές έχει η αιμορροϊδική νόσος;

Οι επιπλοκές της αιμορροϊδοπάθειας σπάνια είναι επικίνδυνες, μπορούν όμως να είναι ιδιαίτερα επώδυνες και ενοχλητικές. Συχνότερη επιπλοκή είναι η θρόμβωση, δηλαδή η πήξη του αίματος μέσα στην αιμορροϊδική φλέβα. Οι θρομβωμένες αιμορροΐδες πονούν πολύ και η καλύτερη αντιμετώπιση είναι ένα άμεσο μικρό χειρουργείο ώστε να ανακουφισθεί ο ασθενής.

Σε λίγες περιπτώσεις και συνήθως σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα μπορεί να υπάρξει σημαντική αιμορραγία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μόνο η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση λύνει το πρόβλημα οριστικά.

Μια παραμελημένη αιμορροϊδική κρίση μπορεί να οδηγήσει σε έντονη φλεγμονή και τελικά απόστημα στην περιοχή. Αυτό πρέπει να προλαμβάνεται με κάθε τρόπο και ο ασθενής να θεραπεύεται νωρίτερα με ασφάλεια.

Ποια είναι η θεραπεία της αιμορροϊδικής νόσου;

Αν και τα συντηρητικά μέτρα βοηθούν σημαντικά, οι περισσότεροι άνθρωποι δεν έχουν την υπομονή να τα ακολουθούν για όλη τους τη ζωή. Τότε η οριστική θεραπεία της αιμορροϊδοπάθειας είναι χειρουργική. Το ουσιαστικό ερώτημα λοιπόν είναι: “πότε πρέπει να χειρουργούνται οι αιμορροΐδες;”

Οι αιμορροϊδοπάθεια χειρουργείται όταν τα συμπτώματα είναι συχνά, έντονα και απασχολούν σημαντικά τον ασθενή. Η απλή ανακάλυψη “αιμορροΐδων” σε μια κολονοσκόπηση δεν αποτελεί ένδειξη για επέμβαση. Ιδιαίτερη ένδειξη για επέμβαση έχουν ασθενείς με έντονες αιμορραγίες που λαμβάνουν αντιπηκτικά (π.χ.: ασπιρίνη), ασθενείς με συχνά επεισόδια πόνου και ασθενείς με 4^ου βαθμού αιμορροΐδες ανεξάρτητα από το είδος των συμπτωμάτων. Σήμερα υπάρχει σαφής αξιολόγηση των ενδείξεων για επέμβαση αλλά και της ποιότητας των διαφόρων τεχνικών που εφαρμόζονται.

Ποιες είναι οι συντηρητικές θεραπείες;

Συντηρητικά μέτρα υπάρχουν πολλά και συνήθως προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση στα επώδυνα επεισόδια. Οι διάφορες αλοιφές, οι άφθονες φυτικές ίνες στη διατροφή και η σχολαστική καθαριότητα βοηθούν πολύ. Στις συντηρητικές θεραπείες περιλαμβάνονται και μια σειρά από τεχνικές “ιατρείου” που προσωρινά ανακουφίζουν αλλά χαρακτηρίζονται από μεγάλα ποσοστά υποτροπής. Τέτοιες τεχνικές είναι οι σκληροθεραπείες, η απλή απολίνωση των όζων, η φωτοπηξία, η κρυοπηξία και άλλες. Όλες οι τεχνικές έχουν τη θέση τους και μπορούν να βοηθήσουν αρκεί να ταιριάξουν με τις ανάγκες τους ασθενούς.

Ποιες είναι οι επεμβατικές θεραπείες;

Η κλασική χειρουργική θεραπεία της αιμορροϊδικής νόσου είναι η αιμοροϊδεκτομή κατά Milligan-Morgan (ή παραλλαγή κατά Ferguson). Αν και η παλαιότερη, η τεχνική αυτή έχει αντέξει στο χρόνο λόγω των εξαιρετικών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της. Υπολογίζεται ότι πάνω από το 90% των χειρουργημένων με την κλασική τεχνική, θα θεραπευθούν οριστικά από την αιμορροϊδοπάθεια. Η τεχνική έχει λίγες και σπάνιες επιπλοκές και εξακολουθεί να θεωρείται ο χρυσός κανόνας για τη θεραπεία. Το μόνο πρόβλημα της επέμβασης είναι η κακή φήμη που τη συνοδεύει λόγω του μετεγχειρητικού πόνου και της αργής επούλωσης της περιοχής. Εάν όμως ο πόνος ελεγχθεί σωστά με τις σύγχρονες τεχνικές ο ασθενής ανακουφίζεται οριστικά. Ο χειρουργημένος ασθενής μπορεί να επιστρέψει σπίτι του την ίδια ημέρα ή να παραμείνει στο νοσοκομείο για καλύτερη ρύθμιση της αγωγής του. Η επέμβαση γίνεται συνήθως με γενική νάρκωση. Η χειρουργική επέμβαση είναι η θεραπεία εκλογής της αιμορροϊδικής νόσου για όλες τις επίσημες επιστημονικές εταιρείες χειρουργών παχέος εντέρου

Τι είναι η τεχνική HAL-RAR;

Στην προσπάθεια για πιο ανώδυνες τεχνικές αναπτύχθηκε και η τεχνική της απολίνωσης των αιμορροϊδικών αρτηριών. Πρόκειται για μια ενδοσκοπική τεχνική όπου όλες οι παρεμβάσεις γίνονται εντός του εντέρου και μακρυά από το δέρμα του πρωκτού που είναι και το πλέον επώδυνο σημείο. Με τη βοήθεια υπερήχων, αναγνωρίζονται οι αρτηρίες που αιματώνουν τους αιμορροϊδικούς όζους. Το κάθε αγγείο απολινώνεται (ράβεται) ξεχωριστά ώστε να μειωθεί η παροχή αίματος στις αιμορροϊδικές φλέβες. Αποτέλεσμα είναι σε διάστημα λίγων εβδομάδων, οι αιμορροϊδικοί όζοι να υποστρέφουν, να μειώνονται δηλαδή σε μέγεθος και να μην αιμορραγούν. Παράλληλα και εάν οι αιμορροΐδες είναι εξωτερικές και προπίπτουν αρκετά γίνεται και η “ορθο-πρωκτική ανάρτηση”. Αυτή πολύ απλά είναι η τοποθέτηση ραμμάτων ώστε να περιορίσουμε και να τοποθετήσουμε ξανά τις αιμορροΐδες μέσα στο έντερο.

Η τεχνική κέρδισε γρήγορα δημοφιλία διότι είναι ανώδυνη αλλά πιο προσεκτικές μελέτες έδειξαν μεγάλο ποσοστό υποτροπής. Τελικά το ποσοστό επιτυχίας των τεχνικών απολίνωσης με υπερήχους δεν φαίνεται να ξεπερνά το 50% ειδικά σε περιπτώσεις μεγάλων αιμορροΐδων με αποτέλεσμα τη τεχνική να χρησιμοποιείται πρακτικά μόνο σε μικρές εσωτερικές αιμορροΐδες.

Τι είναι η τεχνική Longo;

Η τεχνική Longo και οι τροποποιήσεις της χρησιμοποιούν ένα κυκλικό αναστομωτήρα δηλαδή ένα μηχάνημα που κόβει και ράβει έναν κύλινδρο από το βλεννογόνο του εντέρου. Η τεχνική έχει το πλεονέκτημα ότι δεν πονάει σχεδόν καθόλου αλλά έχει δύο σοβαρά μειονεκτήματα όπως έχει υποδείξει η American Society of Colon and Rectal Surgeons όταν έχει επιπλοκές, αυτές μπορεί να είναι καταστροφικές και δεν έχει ένδειξη για μεγάλες αιμορροΐδες που προπίπτουν από τον πρωκτό. Μετά λοιπόν την περίοδο μεγάλης διάδοσης πριν από 15 περίπου χρόνια, σήμερα έχει χάσει τη δημοφιλία της και χρησιμοποιείται σπάνια.

Ποιες τεχνικές χρησιμοποιούν ακτίνες Laser ή RF;

Το Laser είναι φωτεινή ενέργεια. Είναι μια ισχυρή ενέργεια που καταστρέφει τους ιστούς αναπτύσσοντας πολύ μεγάλη θερμοκρασία. Αναπτύχθηκαν λοιπόν τεχνικές όπου η ίνα του Laser οδηγείται μέσα στον αιμορροϊδικό όζο και τον καταστρέφει. Οι τεχνικές αυτές έχουν ενδιαφέρον και τις χρησιμοποιούμε σε αιμορροϊδοπάθεια 2^ου έως 3^ου βαθμού αλλά σε όχι σε μεγάλες αιμορροΐδες που βγαίνουν έξω από τον πρωκτό. Η τεχνική πλεονεκτεί πολύ σε ότι αφορά τον πόνο μετά την επέμβαση αλλά δεν έχουμε μεγάλες μελέτες που να δείχνουν τα αποτελέσματα μετά την πάροδο πολλών ετών. Γι αυτό το λόγο, οι τεχνικές με Laser δεν περιλαμβάνονται ακόμη στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Εφαρμόζω επιλεκτικά τις τεχνικές καταστροφής με Laser ή Radiofrequency ώστε να εκμεταλλεύομαι τα πλεονεκτήματά τους χωρίς να θέτω σε δεύτερη μοίρα το τελικό αποτέλεσμα.

Τι είναι η διαστολή του πρωκτικού δακτυλίου;

Η διαστολή του πρωκτικού δακτυλίου για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων (Lord, 1968) είναι μια τεχνική που εγκαταλείφθηκε ως απαράδεκτη και επικίνδυνη ήδη από τη δεκαετία του 1980. Η τεχνική είναι απαράδεκτη διότι δεν θεραπεύει τη νόσο αλλά απλώς απαλύνει τα συμπτώματα για λίγο καιρό. Οι αιμορροΐδες επανέρχονται και μάλιστα μεγαλύτερες διότι προπίπτει και ο βλεννογόνος του ορθού. Η τεχνική είναι επικίνδυνη διότι οδηγεί σε κατακερματισμό του έσω σφικτήρα του πρωκτού με αποτέλεσμα ακράτεια αερίων, υγρών ή κοπράνων σε βάθος χρόνου. Η τεχνική δεν αναφέρεται καν σε επίσημα πρακτικά επιστημονικών εταιρειών εδώ και δεκαετίες.

Τι είναι τα δερματικά ράκη (skin tags);

Τα δερματικά ράκη ή “skin tags”, ΔΕΝ είναι αιμορροΐδες. Είναι υπερτροφικά κομμάτια δέρματος του πρωκτού που δημιουργούν μόνο αισθητικό πρόβλημα και ζητήματ καθαριότητας. Μπορούν να αφαιρεθούν με τοπική αναισθησία και εμφανίζονται συχνά μετά από φλεγμονές της περιοχής ή επεμβάσεις για αιμορροϊδοπάθεια.

Τι να περιμένω μετά το χειρουργείο;

Ανεξάρτητα από την τεχνική και για 7-10 ημέρες μπορεί να υπάρχει μικρή ποσότητα αίματος κατά τις κενώσεις. Επίσης, μπορεί να υπάρχει πόνος που αντιμετωπίζεται με παυσίπονα ή και αίσθημα βάρους στην περιοχή. Το κάθε σύμπτωμα αντιμετωπίζεται ξεχωριστά και μετά από επικοινωνία μαζί μας. Σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει δυσκολία στην ούρηση, διαβροχή του δέρματος με υγρά ή χαμηλός πυρετός. Σε κάθε περίπτωση θα είμαστε κοντά σας ώστε να σας βοηθήσουμε.